Anfrage Stellen

Name, Vorname: *

Verwandtschaftsgrad: *

Gebursdatum: *

Adresse: *

Telefon: *

Name, Vorname *

Adresse: *

Geburtsdatum *

Größe: *

Gewicht: *

Raucher/in *

ja

nein

Pflegegrad: *

keine

1

2

3

4

5

Kommt der Pflegedienst? *

ja

nein

Wie oft kommt der Pflegedienst?

gewünschter Betreuungsbeginn*:

Wohnt die zu betreuende Person allein? *

ja

nein

Wenn die Person nicht allein zu Hause lebt, mit wem? und ist die andere Person ebenfalls pflegebedürftig?

Leben andere Personen im Haushalt? (wenn ja, wie viele?)

Alzheimer:

ja

nein

Demenz:

nein

frühes Stadium

mittleres Stadium

spätes Stadium

Diagnosen:

Allergie

Herzinfarkt

Tumor

Druckgeschwür

Herzinsuffizienz

Schlaganfall

Parkinson

Diabets

Dauerkatheter

Multiple Sklerose

Bluthochdruck

Schwerhörig

Künstlicher Darmausgang/ Stoma

Osteoporose

Rheuma

Asthma

Probleme mit Speiseröhre

Schlafstörung

Lähmung

Inkontinenz

Diagnose- andere/sontiges:

Kommunikation Sprache:

gut

mäßig

massive Probleme

Hörvermögen:

gut

mäßig

massive Probleme

Orientierung Zeitlich:

gut

zeitweise

massive Probleme

Orientierung Örtlich:

ja

zeitweise

massive Probleme

Orientierung Erkennen von Personen

ja

zeitweise

massive Probleme

Mobilität

selbständig

bettlägerig

überwiegend Rollstuhl

mit Unterstützung

Transfer Bett/ Rollstuhl

selbständig

mit Hilfe ( kann stehen)

komplett hilsbedürftig

Hilfsmittel in der Wohnung

Urin Kontrolle

Inkontinenz

Windeln/ Einlagen

Katheter

Stuhl Kontrolle

ja

nein

An-Auskleiden

selbständig

barucht Hilfe

komplett hilsbedürftig

Essen/Trinken

selbständig

barucht Hilfe

komplett hilsbedürftig

Kochen

selbständig

barucht Hilfe

komplett hilsbedürftig

Baden/Duschen

selbständig

barucht Hilfe

komplett hilsbedürftig

Braucht die pflegebedürftige Hilfestellung in der Nacht ?

ja

nein

Wenn ja, wie oft?

Aktuelle Therapien:

Wie sind das Wesen und der Charakter der zu betreuenden Person und was ist noch wissenswert (bitte leserlich schreiben)?

Geschelcht :

männlich

weiblich

egal

Rauchen

ja

nein

egal

Führerschein

ja

nein

egal

Betreungs-/ Pflegekraft:

sehr gute Deutschkenntnise

gute Deutschkenntnise

mittlere Deutschkenntnise

einfache Deutschkenntnise

geringe Deutschkenntnise

Reinigung der Wohnräume gewünscht?

nein, da eigene Zugehfrau

nein, nach Absprache

ja, täglich

Waschen:

immer

gelegentlich

nein

Einkäufe / Kochen / Zubereitung der Mahlzeiten

immer

ab und zu

nein

Begleitung zu Arzt- terminen und anderen Auswärtsterminen

immer

ab und zu

nein

Einkäufe:

immer

gelegentlich

nein

Begleitung bei Arztbesuchen:

immer

gelegentlich

nein

Welche weitere Hilfe wird benötigt:

Tagesstruktur :

Ausstattung der Räume für die Betreuerin – kurze Beschreibung

Ausstattung des Zimmer für die Pflege/ Betreuungskraft

eigenes Bad

Bett

Tisch

Schrank

Radio

Tv

Wlan/ Internet

Ist ein separates Badezimmer vorhanden?

ja

nein

Lage:

Großstadt

Kleinstadt

Dorf

Wohnsituation:

Einfamillienhaus

Wohnung

Wohnsituation (Einfamillienhaus ( ) qm Beschreibung des Hauses / Beschreibung der Umgebung des Hauses):

Einkaufsmöglichkeiten :

ca.10 min

ca.20 min

ca.30 min

ca.1 Stunde

Haustiere:

keine

ja

Haustiere welche?

Hiermit gebe ich meine Einverständnis, dass die SENSIBLE PFLEGEHILFE die in diesen Anfrageformular zur Angebotserstellung enthaltenen und persönlichen Daten und die Informationen im Rahmen der Abwicklung meiner Anfrage verwendet. Gleichzeitig akzeptierte ich die Datenschutzerklärung. Des Weiteren bestätige ich, zur Weiterleitung der Angaben Daten befugt zu sein und erkläre mich damit einverstanden, zur Weiterleitung meiner Anfrage von der SENSIBLE PFLEGEHILFE kontaktiert zu werden.

JA

NEIN

Anfrageformular zur Angebotserstellung - Allgemeine Angaben

Angehörige bzw. Kontaktperson

Zu betreuende Person

Zustand der zu betreuenden Person

Anforderungen an die Pflege-Betreuungskraft Ihre Wünsche bezüglich der Pflege-/Betreuungskraft

Beschreibung des Hauses / Beschreibung der Umgebung des Hauses